各有关单位：
为切实促进分级诊疗，向人民群众提供便捷优质的医疗卫生服务，经研究制定《姑苏区社区卫生服务机构“直通医院”服务方案》。请各有关单位通力协作，认真组织实施。
苏州市姑苏区民政和卫生健康局
苏州国家历史文化名城保护区民政和卫生健康局
2024年3月29日
根据《关于印发<关于进一步推进落实基层医疗卫生机构便民惠民服务举措的工作意见>的通知（姑苏民卫[2023]194号）》、《关于印发<2023年姑苏区医联体（分级诊疗）工作实施方案（试行）的通知>（姑苏民卫[2023]166号），为进一步推进医联体协作，发挥技术辐射带动作用，逐步实现CT、康复评估等检查、治疗项目上下联动、信息互通，优化区域内医疗资源，姑苏区社区卫生服务机构开展“直通医院”服务，促进医疗服务效率、服务满意度双提升。
一、工作背景
医联体作为现阶段推动分级诊疗制度建设的重要抓手和服务平台，其本质是医疗卫生服务体系的自我整合和自我优化，最终实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局。苏州市姑苏区基层医疗机构和区内多家三级医院结成医联体，设立双向转诊路径，建立转诊患者绿色通道，使患者在医联体内合理流动。随着大众对便捷、优质医疗卫生服务需求的日益增长，探索开展“直通医院”服务能够弥补基层医疗机构专科医疗技术、大型检查设备配备等方面的不足，优化医联体双向转诊路径。
二、服务内容
姑苏区各社区卫生服务机构与医联体医院对接，拓展CT、MR、钼靶、无痛胃肠镜、双能X线、康复评估等临床项目，简化患者上转医院预约检查流程，同时实现医联体内部“检查-诊断-治疗-康复”全周期健康管理服务模式创新，为患者提供一站式、全程式、一体化的连贯性服务，减少院际转诊流程中的障碍，引导患者在医联体内有序就医，充分发挥社区医生在患者医疗卫生和健康管理中的积极作用。
三、试点医院
自2024年起，以苏州市立医院作为试点对接医院，逐步推广到各家医联体医院。
四、服务路径
（一）明确功能定位
明确划分医联体内各方的工作职责，以医联体协议为基础，形成上下联动的转诊机制。姑苏区各社区卫生服务机构负责患者初诊、病情初步评估、转诊路径的告知以及后续康复期下转患者的诊治。各医联体医院主要负责对接上转患者，医生对患者疾病进行再评估、预约检查、告知注意事项以及开展康复治疗等事宜。
（二）建立转诊联络机制
姑苏区社区卫生管理中心负责双向转诊联络工作，各医联体医院、各社区卫生服务机构分别设置1名联络员对接本院医生和患者，保障检查、治疗等工作的落地。通过双方联络员的协调，确保有效沟通、及时预约上下转准确对接等关键环节。
（三）优化转诊服务流程
根据患者需求及病情严重程度将工作细分为临床检查上下转、康复患者上下转两类。
1.临床检查上下转服务流程
患者前往姑苏区各社区卫生服务机构就诊，全科医师对患者病情进行评估，为需要做进一步检查的患者开具“姑苏区社区卫生服务机构‘直通医院’检查申请单”并打印电子病历，申请单为二联单，需注明转诊的基层医疗机构名称、转诊日期、医院检查地点等，并告知患者至医联体医院体检中心/健康管理中心服务台处找双向转诊联络人。
患者持“姑苏区社区卫生服务机构‘直通医院’检查申请单”以及打印好的电子病历单，按照约定时间直接前往医联体医院体检中心/健康管理中心服务台，医院联络员收取“姑苏区社区卫生服务机构‘直通医院’检查申请单”，为患者做好院内检查指引，进行病情详细评估开具检查单（需预约的项目，现场进行告知），患者在医院缴纳检查费用后完成相关检查取得检查报告，社区卫生服务中心全科医师根据结果对患者进行下一步诊治或健康管理。如遇特殊情况或紧急情况，由医院联络员电话及时通知患者。
2.康复患者上下转服务流程
以临床医生的会诊意见或者统一的转诊指征作为转诊与否的关键依据，通过医联体分工协作实现规范化的转诊操作。各医联体医院负责康复患者的诊治及评估的专业支持，充分发挥分级诊疗的针对性和专业性。
（1）社区卫生服务中心在诊患者上转流程
姑苏区各社区卫生服务机构根据在诊患者当前病情变化进行定期康复评估，如无法满足当前评估需求或诊疗方式的，与在诊患者进行沟通后上转至市康复医疗中心进行评估或进一步诊治。
（2）区域内出院患者康复评估流程
姑苏区各社区卫生服务机构对辖区内需进行康复治疗的患者，电话通知患者或家属携带出院病历资料，按照约定时间前往辖区社区卫生服务中心，由市康复医疗中心专家与社区卫生服务中心全科医生、康复医生通过定期坐诊、远程会诊或专家查房等多种形式共同制定出院患者康复方案，康复治疗等级高的患者转往市康复医疗中心治疗，康复治疗等级中的患者收住社区卫生服务中心康复病房，康复治疗等级低的进行家庭康复。评估过程中均提供详细康复指导方案。
（3）医联体医院康复稳定期患者下转流程
医联体医院康复稳定期的住院患者可根据患者病情和治疗意愿转诊至各社区卫生服务机构进一步康复治疗或健康管理。各社区卫生服务机构可根据医联体医院下转的治疗及康复方案，为可接收的下转患者开通绿色通道，方便患者在社区卫生服务机构继续康复治疗。
五、工作要求
（一）强化组织领导，加强协作配合
各有关单位、各社区卫生服务机构要明确各自职责，强化协作配合，稳步推进，共同商定服务具体事务，把握转诊原则、转诊指征和转诊流程等，完善双向转诊的质控监督标准，确保双向转诊规范、有效运行。
（二）营造社会氛围，保障运行动力
营造良好社会氛围，进一步提高健康管理水平，不断满足群众的健康获得感和幸福感。建立完善的转诊运行机制，有效兼顾各方主体的利益和责任，形成促进分级诊疗的合力。
（三）加大技术帮扶，促进规范诊疗
各医联体医院加大对各社区卫生服务机构的技术帮扶，通过开展医务人员培训、进修等多种形式来提升基层医疗水平，从而在实现转诊通道顺畅的同时建立绿色通道规范诊疗，提升辖区疾病诊治水平。
（四）共享医疗信息，精益转诊流程管理
采用先进的网络技术和通信技术，确保网络稳定、视频和语音通信清晰、数据传输安全可靠。建立健全的安全管理制度和安全防护措施，确保患者信息的安全和隐私权的保护。借助区域卫生信息平台，通过医联体分工协作及精益转诊流程管理，有效降低服务管理成本，为实现“社区-医院”对患者“院前-院中-院后”全周期健康管理提供服务载体。
